<!-- ###TEMPLATE_FORM### begin -->
<h1>Recogida de Envases y Embalajes</h1>
<p class="alineacion_justificado"><span class="texto_azul">Solicitud de recogida de muebles y enseres</span></p>
<ul>
<li class="alineacion_listas">Indique claramente su dirección y el número y características de los muebles y enseres a retirar.</li>
<li class="alineacion_listas">Indique una dirección de correo electrónico o un número de teléfono a través de los que podamos comunicarnos con usted.</li>
</ul>
<p class="alineacion_justificado">Si desea consultar información sobre el servicio de recogida de muebles y enseres de LIPASAM, pulse aquí.</p>
<p class="alineacion_justificado"><span class="texto_azul">DATOS DEL SOLICITANTE</span></p>
###ERROR###
<form name="Formular" method="post" action="index.php" enctype="multipart/form-data">
<div class="fondo_gris_recogida">
<input type="hidden" name="id" value="###PID###">
<input type="hidden" name="submitted" value="1">
<input type="hidden" name="type" value="###value_type###">
<div class="dos_campos">
<div class="campo1r">
<label for="txt_nombre">Nombre:</label>
</div>
<div class="campo2">
<input id="txt_nombre" class="input_gris" type="text" name="txt_nombre" size="30" maxlength="50" value="###value_txt_nombre###" />
</div>
</div>
<div class="separador_campos"></div>
<div class="dos_campos">
<div class="campo1r">
<label for="txt_direccion">Dirección:</label>
</div>
<div class="campo2">
<input id="txt_direccion" class="input_gris" type="text" name="txt_direccion" size="30" maxlength="50" value="###value_txt_direccion###" />
</div>
</div>
<div class="separador_campos"></div>
<div class="separador_campos"></div>
<div class="dos_campos">
<div class="campo1r">
<label for="txt_codpostal">CP:</label>
</div>
<div class="campo2">
<input id="txt_codpostal" class="input_gris" type="text" name="txt_codpostal" size="15" maxlength="5" value="###value_txt_codpostal###" />
</div>
</div>
<div class="separador_campos"></div>
<div class="separador_campos"></div>
<div class="dos_campos">
<div class="campo1r">
<label for="txt_telefono">Teléfono:</label>
</div>
<div class="campo2">
<input id="txt_telefono" class="input_gris" type="text" name="txt_telefono" size="15" maxlength="9" value="###value_txt_telefono###" />
</div>
</div>
<div class="separador_campos"></div>
<div class="dos_campos">
<div class="campo1r">
<label for="txt_email">E-mail:</label>
</div>
<div class="campo2">
<input id="txt_email" class="input_gris" type="text" name="txt_email" size="30" maxlength="50" value="###value_txt_email###" />
</div>
</div>
<div class="separador_campos"></div>
<div class="dos_campos">
<div class="campo1r">
<label for="txt_otrosdatos">Otros datos:<br><br><span class="letra">Escriba aquí cualquier dato que pueda resultarnos de interés (por ejemplo, el horario de apertura de su establecimiento)</span></label>
</div>
<div class="campo2">
<textarea id="txt_otrosdatos" class="input_gris" name="txt_otrosdatos" cols="50" rows="10">###value_txt_otrosdatos###</textarea>
</div>
</div>
<div class="separador_campos"></div>
<div class="un_campo alineacion_centrado">
<input class="boton_enviar" type="submit" name="enviar" value="Insertar" />
<input id="enviar" class="input_image" type="image" name="enviar" value="+" src="fileadmin/img/btn_enviar.gif" alt="+" />
</div>
</div>
</form>
<br />
<!-- ###TEMPLATE_FORM### end -->
<!-- ###TEMPLATE_SUBMITTED_OK### begin
OPTIONAL - will be shown if form was submitted and all required fields were filled out
-->
<h1>Su solicitud ha sido enviada con éxito </h1>
<p class="alineacion_justificado">Con la mayor brevedad posible nos pondremos en contacto con usted para avisarle de la fecha y hora de la recogida de los muebles</p>
<!-- ###TEMPLATE_SUBMITTED_OK### end -->
<!-- ###TEMPLATE_EMAIL_USER### begin
OPTIONAL - this will be the email text that is sent to the user (plaintext!)
-->
<!-- ###TEMPLATE_EMAIL_USER### end -->
<!-- ###TEMPLATE_EMAIL_RECEIVER### begin
OPTIONAL - this will be the email text that is sent to the admin (plaintext!)
(admin-email = the email you can specify in the mailformplus plugin)
-->
Ruego faciliten estos datos a las Entidades Colaboradoras de Plan Cinco para que se pongan en contacto con la comunidad, y sin compromiso nos realicen un presupuesto para la sustitución del contador general por contadores individuales de agua:
<br />
Nombre : ###txt_nombre###
Dirección: ###txt_direccion###<br />
Código postal: ###txt_codpostal###<br />
Teléfono: ###txt_telefono###<br />
Email: ###txt_email###<br />
Otros datos : ###txt_otrosdatos###
<br />
<!-- ###TEMPLATE_EMAIL_RECEIVER### end -->
<!-- ###TEMPLATE_ERROR### begin -->
<!-- ###ERROR_START### begin
this is used for the global error marker ###ERROR### -->
<div class="alineacion_centrado">
<div class="cuadro_error_gris_cinco">
<div class="mensaje_error_cinco">
Hay los siguientes errores en el formulario:
<ul>
<!-- ###ERROR_START### end -->
<!-- ###ERROR_END### begin
this is used for the global error marker ###ERROR### -->
</ul>
</div>
</div>
<div class="separador_campos"></div>
</div>
<!-- ###ERROR_END### end -->
<!-- ###ERROR_txt_nombre### begin -->
<li>Debe introducir un nombre.</li>
<!-- ###ERROR_txt_nombre### end -->
<!-- ###ERROR_txt_direccion### begin -->
<li>Debe introducir una dirección.</li>
<!-- ###ERROR_txt_direccion### end -->
<!-- ###ERROR_txt_codpostal### begin -->
<li>Debe introducir un código postal.</li>
<!-- ###ERROR_txt_codpostal### end -->
<!-- ###ERROR_txt_telefono### begin -->
<li>Debe introducir un número de teléfono.</li>
<!-- ###ERROR_txt_telefono### end -->
<!-- ###ERROR_txt_email### begin -->
<li>Debe introducir una dirección de correo.</li>
<!-- ###ERROR_txt_email### end -->
<!-- ###ERROR_txt_otrosdatos### begin -->
<li>Debe escribir algún otro dato que resulte de interés.</li>
<!-- ###ERROR_txt_otrosdatos### end -->
<!-- ###TEMPLATE_ERROR### end -->